Las n�useas y v�mitos pueden ser secundarios a la gonadotropina cori�nica (HCG) y a los estr�genos producidos por las c�lulas sincitiales de la placenta en cantidad creciente a partir del 10.� d tras la fertilizaci�n. El cuerpo l�teo del ovario es estimulado por la HCG para continuar secretando niveles elevados de estr�genos y progesterona y mantener la gestaci�n. Muchas mujeres experimentan fatiga a partir de este momento y, en algunos casos, pueden notar agrandamiento abdominal (distensi�n) muy precozmente.

La gestaci�n suele fecharse en semanas comenzando desde el primer d�a de la �ltima menstruaci�n. Por ello, si las reglas de la paciente eran regulares con la ovulaci�n en el d�a 14 del ciclo, las fechas obst�tricas son aproximadamente 2 sem m�s prolongadas que las fechas embriol�gicas.

Si los ciclos eran irregulares, la diferencia puede ser mayor o menor de 2 sem. Generalmente, a las 2 sem de la supuesta regla ausente, la paciente se considera embarazada de 6 sem y el �tero est� aumentado de tama�o de forma correspondiente. La exploraci�n p�lvica detecta un crecimiento uterino compatible con embarazo. El c�rvix es m�s blando y el �tero se encuentra agrandado y reblandecido de forma irregular. El c�rvix suele adquirir una coloraci�n entre azulada y p�rpura como signo del aumento de la irrigaci�n uterina.

Las pruebas s�ricas y urinarias suelen ser positivas. El an�lisis de inmunoabsorci�n enzim�tica (ELISA) para la HCG puede detectar de forma r�pida y sencilla incluso peque�os niveles de dicha hormona en la orina. Algunas de las pruebas de embarazo m�s sensibles que utilizan este m�todo (p. ej., ICON, TestPack) pueden proporcionar resultados positivos aproximadamente en 1/2 h con niveles de HCG tan bajos como 50 mUI/ml de orina; estos niveles suelen aparecer varios d�as antes de la fecha de la regla perdida. El radioinmunoan�lisis utilizando anticuerpos espec�ficos contra la subunidad b de la HCG (b-HCG) puede detectar niveles m�s bajos de la hormona (un m�nimo de 0,05 mUI/ml de suero con la mayor�a de estas pruebas). Como consecuencia, el embarazo puede diagnosticarse varios d�as despu�s de la concepci�n.

Durante los primeros 60 d de la gestaci�n normal �nica, los niveles de HCG se duplican aproximadamente cada 2 � 3 d, aumentando de forma exponencial. Aunque sus niveles se correlacionan con la edad gestacional en los embarazos normales, el uso de diferentes est�ndares para la medida de la HCG, las diferencias entre los m�todos y las variaciones biol�gicas inherentes restringen su valor para determinar si el crecimiento fetal es adecuado. El mejor procedimiento es comparar dos valores de HCG en suero obtenidos con una separaci�n de 48 a 72 h en el mismo laboratorio; la duplicaci�n del valor inicial sugiere que el crecimiento fetal es normal. En el caso de una anormalidad de la gestaci�n (p. ej., aborto espont�neo, degeneraci�n del cigoto, embarazo ect�pico) los niveles de HCG se sit�an fuera de la curva normal y no se duplican a los 2 � 3 d.

A las 6 sem de embarazo, el �tero en ocasiones se flexiona con facilidad a nivel del istmo sumamente reblandecido. A las 12 sem es m�s grande que la cavidad p�lvica y asciende hacia el abdomen extendi�ndose fuera de la pelvis verdadera; puede palparse por encima de la s�nfisis del pubis. A las 20 sem, el polo superior uterino se encuentra a nivel del ombligo (la medida desde la parte superior del �tero a la s�nfisis es de unos 20 cm); a las 36 sem, el polo superior se encuentra pr�ximo al ap�ndice xifoides.

La prueba m�s positiva de embarazo es el parto de un feto. Tradicionalmente se aceptan como positivos otros tres signos: 1) presencia de tonos card�acos fetales detectados por el cl�nico o mediante una ecograf�a-Doppler (generalmente los tonos pueden o�rse con un fonendoscopio a las 18 a 20 sem y tan precozmente como a las 8 a 10 sem con un ec�grafo-Doppler si el �tero es accesible a nivel abdominal); 2) movimientos fetales palpados u o�dos por el examinador, y 3) identificaci�n del esqueleto fetal mediante rayos X, generalmente despu�s de la 16.� sem. La identificaci�n ecogr�fica de un saco intrauterino y del movimiento card�aco fetal tambi�n son pruebas positivas. Aproximadamente a la 5.� � 6.� sem (4 sem despu�s de la ovulaci�n) puede detectarse con ecograf�a una cavidad en el interior del �tero compatible con gestaci�n. La movilidad card�aca fetal puede observarse inicialmente a las 5 a 6 sem con im�genes ecogr�ficas en tiempo real, y se detecta a las 7 a 8 sem en >95% de los casos. La mujer embarazada generalmente comienza a sentir los movimientos fetales entre las 16 y 20 sem.

Se considera que la gestaci�n dura 266 d desde el momento de la concepci�n o 280 d desde el primer d�a de la �ltima menstruaci�n si los ciclos tienen una regularidad de 28 d. La regla de N�gele permite calcular la fecha estimada del parto restando 3 meses del primer d�a del �ltimo per�odo menstrual y a�adiendo 7 d. Este c�lculo es s�lo aproximado; �10% de las pacientes paren en el d�a estimado, pero un 50% lo hacen en 1 sem y casi el 90% en 2 sem alrededor del mismo. Las pacientes deben ser informadas de que la presentaci�n del parto 2 sem antes o despu�s de la fecha calculada es normal.

La mujer gestante se denomina gr�vida. Cada embarazo (la gestaci�n m�ltiple es un embarazo) incrementa la gravidez, por lo que una paciente con dos embarazos confirmados es gr�vida x 2 (secundigr�vida). La paridad describe el resultado del embarazo y se refiere a los partos despu�s de las 20 sem, numerados sucesivamente como parto 1, 2, 3 y sucesivos (gemelos, trillizos o m�s constituyen una paridad de 1). El aborto define las p�rdidas fetales o embrionarias antes de las 20 sem y se numera sucesivamente como aborto 1, 2, 3 y sucesivos. La suma de partos y abortos es igual a la gravidez. M�s frecuentemente, la paridad se recoge en forma de cuatro n�meros: el primero indica el n�mero de partos a t�rmino (despu�s de las 37 sem); el segundo, el n�mero de partos prematuros (>20 y <37 sem); el tercero, el n�mero de abortos, y el cuarto, el n�mero de nacidos vivos. De este modo, una mujer embarazada que ha tenido un parto a t�rmino, un parto de gemelos a las 32 sem y dos abortos es gr�vida x 5, con paridad 1-1-2-3.

La ecograf�a se utiliza para determinar la edad gestacional si la fecha prevista del parto no est� clara debido a unos antecedentes menstruales desconocidos o irregulares. La estimaci�n de la edad es m�s segura en las primeras 12 sem. La seguridad de la determinaci�n var�a en �4 d a las 8 sem y en �10 d a las 13 sem. Posteriormente, pero antes de la 32.� sem de embarazo, la ecograf�a seriada para determinar el di�metro biparietal de la cabeza fetal permite confirmar la fecha del parto. Despu�s de las 32 sem, la seguridad de la fecha mediante ecograf�a var�a hasta en �3 sem. Cuando el �tero no aumenta de tama�o normalmente, la ecograf�a puede utilizarse para evaluar el crecimiento tan precozmente como a las 18 sem, pero los resultados son m�s seguros entre la 28.� y la 32.� sem.

La ecograf�a tambi�n se usa para: 1) detectar la existencia de gestaci�n m�ltiple, mola hidatidiforme, polihidramnios (hidramnios), localizaci�n placentaria, placenta previa y embarazo ect�pico; 2) determinar la posici�n fetal y su tama�o o la raz�n por la cual el �tero es mayor o menor con relaci�n a la edad gestacional, y 3) de forma rutinaria en la mayor�a de los hospitales, para guiar la aguja durante la amniocentesis o la transfusi�n fetal.

El perfil biof�sico se ha dise�ado para el feto sospechoso de sufrir distr�s; incluye la medida del l�quido amni�tico y el tono muscular, el movimiento y el patr�n respiratorio fetal. La monitorizaci�n con Doppler de los movimientos card�acos y respiratorios fetales se ha recomendado para la identificaci�n de las gestaciones de alto riesgo.

Las t�cnicas de diagn�stico intrauterino de anomal�as estructurales fetales (p. ej., anencefalia, hidrocefalia, espina b�fida, mielomeningocele, defectos card�acos cong�nitos, obstrucci�n intestinal o del tracto urinario, ri��n poliqu�stico) se est�n perfeccionando. La ecograf�a de tiempo real permite la observaci�n directa de los movimientos card�acos y fetales.

La pelvimetr�a mediante rayos X raramente est� indicada. En las presentaciones de v�rtice o de nalgas generalmente es suficiente la combinaci�n de una exploraci�n p�lvica adecuada para determinar su tama�o y configuraci�n, la ecograf�a, que detecta su posici�n y posibles anomal�as, y la prueba de parto para evaluar la dilataci�n y el descenso.

Las visitas de seguimiento deben realizarse a intervalos de 4 sem hasta la semana 32 de la gestaci�n, de 2 sem hasta la 36 y despu�s semanalmente hasta el parto. En cada consulta se miden el peso y la PA, as� como el tama�o y forma del �tero, para determinar si su crecimiento es el adecuado para la edad gestacional. Los tonos card�acos fetales pueden detectarse a partir de la 10.� a 12.� sem con ecograf�a-Doppler. Desde la 18.� sem pueden o�rse con un estetoscopio especialmente dise�ado (De Lee-Hillis) en cada visita. Deben explorarse los miembros inferiores para detectar edemas maleolares. En cada visita se realizan an�lisis de orina para alb�mina y glucosa, y el Hto se determina en cada uno de los tres trimestres. En pacientes de alto riesgo para gonorrea o clamidia deben repetirse los cultivos a las 36 sem.

Las exploraciones en cada visita pueden llevarse a cabo por la enfermera y no requieren la visita m�dica salvo que se detecten anomal�as. Tambi�n en cada consulta debe realizarse un peque�o interrogatorio y preparar a la mujer para el parto; ella y su esposo u otra persona de apoyo deben ser entrenados para la atenci�n del reci�n nacido.

La edad gestacional debe establecerse de forma precisa tan pronto como sea posible. En los embarazos normales, la fecha puede determinarse de forma exacta mediante la combinaci�n de la exploraci�n p�lvica precoz en el primer trimestre, la ecograf�a en el primero o comienzo del segundo trimestre y la auscultaci�n fetal semanalmente hasta la 18.� sem; estos procedimientos deben realizarse en todas las gestaciones. Al final del embarazo, las decisiones concernientes a repetir una ces�rea, a la ruptura precoz de membranas o el parto pret�rmino se tomar�n de forma adecuada sobre la base de todos estos datos.

A las 15 o 16 sem debe ofrecerse a la paciente la posibilidad de determinar la a-fetoprote�na (AFP). Los niveles elevados de AFP pueden indicar la presencia de un defecto del tubo neural, embarazo m�ltiple o errores en el c�lculo de la edad gestacional. Los niveles anormalmente bajos de AFP pueden ser indicativos de anomal�as cromos�micas.

Las mujeres con antecedentes de reci�n nacidos macros�micos o abortos de causa desconocida, glucosuria persistente o antecedentes familiares extensos de diabetes deben someterse a un screening de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono al final del primer trimestre o comienzos del segundo. A las 28 sem debe hacerse el screening en todas las mujeres gestantes. La paciente ingiere 50 g de glucosa diluida en agua o soda en un tiempo arbitrario (sin prisa) y se determina la glucemia 1 h despu�s. Las pacientes con niveles de glucosa en sangre �135 mg/dl (7,5 m mol/l) deben someterse a una prueba est�ndar de tolerancia a la glucosa (100 g en 3 h).

Si la paciente es Rh-negativa deben repetirse los t�tulos de anticuerpos anti-Rh a las 26 a 27 sem y, si es seguro que el padre no es Rh-negativo, debe recibir 300 mg de globulina inmune Rh0(D) a las 28 sem. En caso de realizar amniocentesis o biopsia de vellosidades cori�nicas, debe administrarse una dosis similar, as� como en caso de hemorragia significativa. No es necesario repetir m�s adelante los t�tulos. La sangre fetal obtenida del cord�n puede mostrar una prueba de Coombs directa d�bilmente positiva, pero estos resultados no son significativos. Si el reci�n nacido tiene sangre Rh0(D) positiva, la madre debe recibir otra dosis de globulina inmune Rh0(D).

El aumento de peso durante el embarazo en una mujer de caracter�sticas medias es alrededor de 11,2 a 13,5 kg o 0,9 a 1,4 kg/mes de gestaci�n. Un aumento de peso >13,5 a 15,8 kg es excesivo, representando una posible aposici�n de grasa en el feto y la madre. La paciente debe ser informada acerca de que el control de la ganancia de peso al final del embarazo es m�s dif�cil y de que no debe aumentar m�s peso que el ganado durante los primeros meses. Sin embargo, el hecho de no aumentar de peso suficientemente puede ser problem�tico, especialmente cuando la ganancia total es <4,5 kg. Para el desarrollo normal del feto es esencial un cierto aumento de peso y no se recomienda realizar dietas durante el embarazo, incluso en el caso de las pacientes con obesidad m�rbida, porque se reduce el aporte de nutrientes al feto. La retenci�n de l�quidos debida al estasis en miembros inferiores ocasionalmente aumenta el peso, pero puede reducirse haciendo que la paciente se tumbe de lado (preferiblemente sobre el lado izquierdo) durante 30 a 45 min tres o cuatro veces al d�a para estimular la diuresis.

Para proporcionar un nutrici�n adecuada al feto deben a�adirse unas 250 kcal a la dieta diaria. La mayor parte de estas calor�as deben aportarse en forma de prote�nas, aunque siempre debe hacerse �nfasis sobre el valor de una dieta nutritiva y con un balance adecuado (incluyendo frutas frescas y verduras) durante la gestaci�n. Aunque el feto realiza la primera elecci�n de los nutrientes, �stos han de ser siempre valiosos. Debe estimularse a la ingesti�n de cereales sin az�car ricos en fibra. La sal (preferiblemente yodada) debe usarse con moderaci�n, evitando los alimentos muy salados o con muchos conservantes.

Deben desaconsejarse los f�rmacos, incluyendo las vitaminas y la aspirina. No debe prescribirse ning�n medicamento salvo que tengan una indicaci�n espec�fica (v. F�rmacos en el embarazo, m�s adelante).

La mayor�a de las mujeres gestantes requieren suplementos de hierro. Se administran sales de hierro para aportar 30 mg de hierro/d o, en caso de anemia, 60 mg/d. Generalmente es suficiente con 300 mg de sulfato ferroso v.o. 2/d, aunque el gluconato ferroso, 450 mg v.o. 2/d, se tolera mejor. Dosis m�s elevadas pueden irritar el tracto GI de la madre, produciendo un peque�o aumento en la cantidad absorbida. Tambi�n se administran suplementos de �cido f�lico porque las dietas habituales no aportan cantidades suficientes. Los niveles bajos de �cido f�lico pueden dar lugar a defectos cong�nitos del tubo neural. Se administra 1 mg/d v.o. (4 mg/d en mujeres que han tenido un ni�o afectado), generalmente en forma de vitaminas prenatales que asocian hierro. Si la dieta es adecuada no se requieren otros suplementos.

Para el tratamiento de las n�useas y v�mitos debe intentarse el tratamiento diet�tico antes que el medicamentoso. Es necesario aconsejar a la paciente que beba y coma peque�as cantidades frecuentemente (para evitar la sensaci�n de hambre) y para que limite la ingesta a una dieta blanda a base de caldos, consom�, arroz y pasta. Las n�useas pueden aliviarse tomando galletas y una bebida ligera. Tambi�n puede ser �til comer algo antes de levantarse. No se ha aprobado el uso de f�rmacos para las n�useas matutinas. Si las n�useas y v�mitos son tan intensos o persistentes que la paciente se deshidrata, desarrolla cetosis o pierde peso, puede precisar ser hospitalizada para administrar l�quidos i.v.

Los edemas generalmente disminuyen con el uso de medias el�sticas o descansando a menudo con las piernas elevadas o, preferentemente, acostada sobre un lado.

Las varices pueden producir molestias; el uso de prendas poco ajustadas a la cintura y piernas puede reducirlas.
Las hemorroides sintom�ticas deben tratarse mediante reblandecedores de las heces, anest�sicos t�picos y ba�os templados.

Para aliviar el dolor de espalda deben evitarse los esfuerzos excesivos y puede llevarse una faja de gestaci�n ligera.

El tratamiento de la pirosis incluye hacer comidas ligeras, evitar estar inclinada o acostada horizontalmente durante varias horas tras las comidas y usar anti�cidos (excepto bicarbonato s�dico).

El flujo vaginal suele aumentar, pero generalmente es fisiol�gico. La tricomoniasis y la candidiasis vaginal son comunes y deben tratarse. La vaginosis bacteriana tambi�n debe tratarse porque puede precipitar un parto prematuro. La pica, una apetencia anormal por alimentos extra�os o, en ocasiones, por materiales no digestibles (p. ej., almid�n, arcilla), puede aparecer en el embarazo y ser secundaria a una deficiencia de hierro. Ocasionalmente existe ptialismo (salivaci�n profusa), que puede ser molesto, y puede aparecer dolor a nivel de la s�nfisis pubiana.

Debe recomendarse continuar con las actividades normales y el ejercicio habitual a lo largo de la gestaci�n. Se permiten la nataci�n y otros deportes ligeros. La mujer embarazada puede montar a caballo o realizar actividades similares si est� experimentada y tiene precauci�n. El deseo sexual puede aumentar o disminuir durante el embarazo. El coito est� permitido en el embarazo, pero debe prohibirse en el caso de que la mujer presente cualquier hemorragia vaginal, dolor, flujo de l�quido amni�tico o, sobre todo, contracciones uterinas. Varias mujeres embarazadas han fallecido a causa de embolismo gaseoso tras introducirse aire en la vagina durante un cunnilingus.

Las pacientes deben ser informadas para que comuniquen en seguida cualquiera de los siguientes s�ntomas de alerta: cefaleas continuas, n�useas y v�mitos persistentes, v�rtigo, trastornos visuales, dolor o calambres en la parte inferior del abdomen, contracciones, hemorragia vaginal, rotura de membranas, edema de manos o cara, disminuci�n del flujo urinario y cualquier infecci�n o enfermedad. La paciente tambi�n debe ser animada a consultar a su m�dico ante cualquier problema que le preocupe.

Los signos de comienzo del parto se revisan con la paciente. El principal signo es el dolor lumbar o contracciones en hipogastrio que reaparecen a intervalos regulares. Una mujer mult�para con antecedentes de partos r�pidos debe comunicarlo al m�dico y buscar atenci�n tan pronto como comience el trabajo de parto. Despu�s de la semana 36 de gestaci�n, muchos m�dicos prefieren realizar la exploraci�n de la paciente por v�a vaginal para intentar predecir el momento de inicio del parto. Sin embargo, esta exploraci�n en los �ltimos d�as del embarazo se ha asociado con infecciones intrauterinas y rotura prematura de membranas.

Fuente : ABC Sexologia